SOLICITAÇÃO DE CONTROLADOR DE DOMINIO TIPO A1. PRAZO DE VALIDADE:1 ANO(S)

Atenção


Dados do Requerente
* CNPJ
* Razão Social do Requerente:
Nome Fantasia:
* DDD:
* Telefone:
* CEP (Matriz):
* Endereço (Matriz):
* Número:
* Bairro:
Complemento:
* UF:
* Cidade:
**Cadastro Específico do INSS - CEI:

Dados do(s) Representante(s) Legal(is)
* Nome Completo:
* Cargo
* Cédula de Identidade:
* Tipo:
** Número:
** Órgão Exp.(emissor/UF):
* CPF:


Nome Completo:
Cargo
Cédula de Identidade:
Tipo:
Número:
Órgão Exp.(emissor/UF):
CPF:

Dados do Responsável pelo Uso do Certificado
A pessoa física cujos dados são fornecidos abaixo será responsável pela utilização do certificado (no qual constarão seus dados). Esta pessoa deve ter poderes para solicitar o certificado estabelecidos em estatuto ou contrato social ou outorgados no Termo de Titularidade e Responsabilidade.
* CPF:
* Nome Completo:
* Data Nascimento:(DDMMAAAA)
* E-mail:
* DDD:
 
* Telefone:
 
 DDD:
 
 Celular:
* CEP:
* Endereço:
* Número:
* Bairro:
Complemento:
* UF:
* Cidade:
 
** Cédula de Identidade:
* Tipo:
 
** Número:
 
** Órgão Exp.(emissor/UF):

* Cargo:
(** se informado)
NIS (PIS/PASEP/CI)
* Área:


Dados do Contador (Se houver)
 E-mail:
 DDD:
 
 Telefone:
 DDD:
 
 Celular:

Dados do Certificado
** OU4 (Referência):  
** OU5 (Código):  

Dados para cobrança  
Dados da empresa ou pessoa responsável pelo pagamento do certificado e endereço para o qual será enviada a fatura
* Razão Social do Requerente:
* CPF/CNPJ
* Nome Fantasia:
* Nome do Contato:
* CPF:
* E-mail de Fatura:
* DDD:
 
* Telefone:
* CEP:
* Endereço:
 
* Número:
* Bairro:
Complemento:
* UF:
 
* Cidade:
 
Inscrição Estadual:
Inscrição Municipal:

Dados Técnicos
* CSR (Certificate Signing Request):
Copiar todo o conteúdo do arquivo CSR, incluindo as linhas
"-----BEGIN NEW CERTIFICATE REQUEST-----" e
"-----END NEW CERTIFICATE REQUEST-----", no espaço abaixo.


Senha de Revogação
Código de 8 a 20 caracteres que será necessário para solicitar a revogação do certificado.
* Senha de revogação:
* Confirme a senha de revogação:
Código promocional (se aplicável)

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